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“三步算法”教您算清大病保险金额

类型:保险从业 时间:2016年7月13日

2013年3月起,曾先后多次报道湖北省开展的大病保险工作,省内各地居民翘首企盼。人们最关心的莫过于报销手续是否复杂、报销比例是否实在。我们不妨通过咸宁市的大病保险实施办法,看看这项新的惠民政策如何给居民带来实惠。

昨日,在咸宁市人社局大病保险报销窗口,记者遇到家住当地白茶社区的城镇参保居民、64岁的何先生。今年6月,何先生因心血管堵塞,需要做搭桥手术,先在咸宁市人民医院住院10天,而后转院到北京安贞医院动手术。

窗口理赔员李平对记者说,一般在本地指定医院看病患者的结算单,保险公司会提前留存在电脑,可以通过软件生成一张大病保险报销单,何先生既有本地看病的单据,也有转外地看病的单据,因此,对这类患者的大病保险报销可以通过手工计算完成。

何先生医疗费用合计为27141.53元

基本医疗报销

其中:统筹自费1934.72元

特殊检查10%自付606.10元

乙类药5%自付438.75元

基本医保起付线500.00元

置材费210.36元

转院去外地费用2345.16元

个人自费合计6035.09元

这样:27141.53元-6035.09元=21106.44元

基本医保报销比例为60%

21106.44元×60%=12663.86元

大病保险报销

先剔除自费及基本医疗保险部分:

27141.53元-1934.72元-12663.86元=12542.95元

再减去8000元起付线(12542.95元-8000元)×50%=2271.48元

这样,何先生在获得了基本医疗保险报销12663.86元后,又获得了大病保险报销2271.48元,合计报销14935.34元。

何先生今年内如需再次住院看病,发生的费用将不再减去8000元起付线,而是将实际发生的医疗费用,减去自费和基本医保报销部分,3万元以内的报销50%,3万元至5万元部分报销60%,5万元以上报销70%,分段报销。

假如有人如何先生一样,曾进行过一次大病保险报销,年内又发生医疗费用35万元,其中不属于医保的全自费项目有5万元,合规医疗费30万元,按政策在基本医疗报销101478元,剩余198522元。

保险公司分段报销

第一段:(3万元以内部分)/50%=15000元

第二段:(3万元至5万元部分)/60%=12000元

第三段:(5万元以上即148522元)/70%=103965.4元

那么该人新发生医疗费用的统筹报销合计金额为:

101478元+15000元+12000元+103965.4元=232443.4元

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